抛光打磨机向航空业学习？我们到底应该学什么？流程? 制度？不对！来看听书栏目怎么说！

　　本期健康界“悦读时刻”听书节目，为您带来《向航空业学管理》一书的精华分享，45分钟，分三小节。由北京清华长庚医院医患办公室主任樊荣，带您了解“如何构建安全文化系统”❗

　　一个安全系统应包括三个层面。第一层面，是通过培训、制度改革、教育和文化变革，尽量减少人为错误的发生。将我们认为最有效的流程制度化和标准化，并在实践中减少对医生和护士的决策质量没有任何贡献的变化。这是安全系统的规范机制。例如在医疗机构的危急值报告管理中，传统的方式都是检验科查出危急值之后，电话通知病区护士站，由护士做好记录之后通知医生进行处理。但现实中可能会存在护士做好记录后找不到医生而延误救治，或者转达信息错误而导致误诊误治的情况。因此，有的医疗机构对这个流程进行了简化，检验科查出危急值之后，直接通过信息系统提交，而系统会自动编辑短信息发送至医生手机。医生收到并回复则表示收到。若5分钟之内未回复，则系统将自动将短信息转发至上级医师。然后是科主任、业务副院长，以此类推。这样针对原有流程的简化措施便能够及时保证医生直接收到危急值的具体消息，而避免传输时的信息衰减。从而减少差错的机率。另外，又如在抢救患者时所使用的口头医嘱。正是因为抢救过程的时间紧迫性，医生来不及通过常规方式下达医嘱，而口头医嘱又无疑增加了差错风险。因此制度规定，医师下达后护士必须复诵一遍，在医师确认无误后护士方可执行。另外，护士在执行口头医嘱时必须同时做必要的记录，时间应具体到分钟。在抢救结束后，医生应当即刻据实补记医嘱。这种标准化流程的设计，正是通过确认来保障用药规范与患者安全。尽管有了第一层面的加持，我们还是要考虑到人为错误的客观存在。

　　因此，第二层面要建立系统来充分吸收所有可能出现的错误，且不会对病患产生影响。这是安全系统的纠错机制。海恩法则，是德国飞机涡轮机的发明者帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。每一起严重事故的背后，都必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。因此，如果我们在平时发现一个隐患就解决一个隐患的话，我们就一定能够避免严重事故的发生。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人的自身素质和责任心。

　　在上一讲中，我们谈到了手术安全核查表。有数据显示，2004年，全球每年要实施2.3亿台大型手术，但外科手术的术后并发症发病率在3%—17%之间。每年，全球至少有700万人在术后残疾，而至少有100万人在术中死亡。而2008年柳叶刀杂志的一项研究表明，如果遵守了某些基本的治疗标准，因手术导致的并发症和死亡有一半以上是可以得到避免的。其中有些损害的发生并不是由于手术本身的风险，而是源于一些低级的差错，例如做错人、截错肢、开错刀、用错药、输错血。无知之错可被原谅，无能之错不可原谅。而在当前的医学问题中，我们惊奇的发现，原来倾向于“无知之错”的天平现在越来越倾向于“无能之错”。阿图·葛文德是一名外科医生，他一直在思考如何通过努力让手术差错率下降。他先后向建筑业和航空业学习，最后他借鉴了飞行员在起飞前执行核对清单来设计制作了医生在麻醉前、手术前和离开手术室之前的手术安全核查表，确认为正确的病人在正确的部位实施正确的手术，并开始在医疗机构试点。试点结果最终表明，8家试点医院术后严重并发症发生率下降了36%，术后死亡率下降了47%，感染率下降了约50%，因大出血及技术问题需要再次手术治疗的患者减少了25%。所有试点医院，清单的使用显著降低了术后并发症，有7家医院的术后并发症发生率下降了10%以上。自2008年起，世界卫生组织开展“加强手术管理，确保手术安全”第二次全球患者安全挑战行动，要求所有成员国推行手术安全核查表，以期减少手术的并发症和死亡人数。而我国2018年发布的医疗质量安全核心制度中，更是将手术安全核查制度作为了其中之一。而核查表之所以在三个环节反复核查，就是为了纠正无能之错，抵御风险。

　　我们所有人都应该为发现错误而庆祝，因为这些错误对于我们的基本系统而言，是颇为宝贵的信息，是可以帮助我们避免灾难的早期预警。我们应该像渴望分享成功一样，公开、毫不避讳地分享我们的失败和疏忽，去上报各类不良事件，去从错误中进行学习。我们不论经验多少或职位高低，彼此间会不断的教导与学习。只要有可能，我们就会汲取经验教训，并改造我们的方法。我们应完全杜绝“我们一直以来都是这么做的”等诸如此类的想法。习惯并不等于规则，错误的习惯更像是一条魔咒。这类依靠习惯而非标准的想法在医疗实践中最具危险性。然而在实践中，我们依然会发现，有些习惯仍然在影响着机制的良好运行。正如特内里费空难和我们分享的那起医疗差错事件一样，飞机起飞之前的空管许可、起飞许可，以及用药的处方审核、护理的医嘱审核，其实都是系统中的纠错机制。而副驾驶和工程师，以及护士和药师，最终都未能避免严重错误的发生。针对刚才所谈到的手术安全核查表，我国2019年的一项调查表明，在手术安全核查制度引入中国的第十个年头，实践中麻醉前常规核查的比例是93.35%，逐项认线%；手术前常规核查的比例为78.22%，逐项认线%；离开前常规核查的比例为64.26%，逐项认线%。由此可见，尽管医疗界都认可手术安全核查表可以改善患者安全，但既往的习惯依然会使有益的实践大打折扣，使纠错机制失效，导致在现实中仍然间断会有低级的手术差错发生。不良事件上报也是如此。尽管我们反复倡导建立自主性、非惩罚性甚至是鼓励性的不良事件上报管理模式。但统计结果显示，我们医院依然习惯于默不作声，员工上报的医疗差错或事故仅占实际全部案件的1/7。而其中本应是上报主力军的医生，其上报的不良事件仅占医院上报不良事件总量的2%。这真的是一个让人难以启齿的数字。我们在诊疗过程中使用频率最高的查对制度同样如此。有一项研究表明，护理人员每连续查对300次就至少会有2次错误。所以制度要求应执行双人查对，这样就能够将错误率降低至接近六西格玛的水平。但实践中，护理人员的查对差错的发生率远远高于六西格玛。是标准化制度出问题了吗？后来发现，其实出错的往往并不是管理，而是人们的内心。明明有制度，就是不按照制度执行，麻痹大意，缺乏慎独精神。有监管时，就认真执行。没人监管，就囫囵了事。即使在双人查对中，第一个人往往会想，反正还有人帮我查对，我差不多看看就算了。而第二个人往往也会想，反正别人已经查对过了，我差不多看看就算了。正如胡适先生在《差不多先生传》中所写的那样，“凡事只要差不多就好了，何必太认真呢？”因此，即使有了第一层面和第二层面的加持，还需要第三层面来彻底改变所有团队成员的思维方式，要让他们意识到，在患者诊疗照护工作中，在任何时间、任何情况下都有50%的机会发生严重的错误。安全和质量取决于团队成员志同道合，每个成员都愿意为了实现统一目标放下各自的分歧、达成一致。围绕明确的共同目标，为了实现患者利益最大化。这便是安全系统的文化内涵。关于“文化”的定义，从英国学者泰勒开始，至今已有两百多个。但其中我认为最明确贴切的，当属作家余秋雨对“文化”的定义：“文化，是一种包含精神价值和生活方式的生态共同体。它通过积累和引导，创建集体人格”。而医院文化，则是指在现代意识以及社会文化的影响下形成的带有医院典型特征的一种群体意识，是医院全体工作人员共同认同的一种行为准则和价值理念。究其本质，同样是一种规模空间里的心理共享，是一种关于价值理念的集体人格。因此，文化才是医院最有价值的核心。说到价值，医院的宣传片总是致力于表现领导者眼中最有价值的内容。我国很多医院的宣传片常常是相同的拍摄套路。一上来是一个长镜头，是医院最明显宏伟的建筑，最后落脚在医院的招牌或者标志上。首先露面的是医院的院长，院长一般会讲，我们医院拥有多少职工，多少教授，多少大楼，多少设备，多少床位，服务多少患者，多少辖区，开展多少手术，具有多少国家级的临床重点专科，获得多少科技进步奖，之后便是一系列的镜头，显示医院明亮的病房、宽敞的走廊、先进的设备、著名的专家。接下来出场的是医院的书记，一般会讲我们医院不仅具有以上优越的条件，而且在历次国家重大事件、重大灾难、重大任务中均有突出表现，例如抗震救灾、抗洪抢险、事件救援、突发公共卫生事件处置、疫情防控、支援边疆、支援基层、医联体建设、分级诊疗等等。为什么要这么拍呢？因为我们往往会认为对于一所医院而言，最有价值的是其硬件条件、专家实力和应急能力。但其实这些都是我们增加经济投入能够获得的。而有些事情，是你即使花费多少经济投入也买不到的，那便是医院文化。我曾在网络上看过一部短片，镜头中是医院中一个一个普通的人，有医生、护士、患者、家属、护工、保安，展现的是每个人的内心活动都是不一样的，喜怒哀乐，五味杂陈，通篇却没有医院介绍的影子。短片的最后提出了一个问题，“如果你能够站在他人的角度，听他人所听，看他人所看，感同身受，你会用不同的方式对待他们吗？”这个问题契合了整个短片中每一个镜头对人的关注。一直到短片的最后一个镜头，才显示出来，原来这是美国克利夫兰诊所的宣传片。而医院的名字下面只有一句话，“每一个人都值得世界级的关怀与照护。”这，便是克利夫兰诊所的文化，是它认为的最有价值的核心，这是金钱所买不到的，是无价之宝。北京一家三甲医院的院长曾经调侃当今医院管理机制说，一流的医院文化管，二流的医院制度管，三流的医院靠人管，四流的医院没人管。这句话我非常认同。但有些院领导会认为改变一所医院的文化很难，而且投入很多却没有产出，还不如去投入一项新技术新项目来的实惠。但其实他没有看到，拯救一条生命，消除一个重大医疗诉讼并从中复原，保险费的剧增，以及随之而来的社会形象和信任度的受损，这些成本实际上相当于改变文化成本的10倍以上。我们医生一直以来接受的教育都是要保持自主、冷漠和独立。不为良相，则为良医。从古至今，都是一个独善其身的儒医形象。但如今我们在医疗机构中，出于保障安全的考虑，要想预防人为错误的发生，我们发现无论医生个人多么专业、经验多么丰富，都不如一个团队可靠。亚里士多德曾说，“整体总是大于各部分之和”。因此，安全和质量的关键在于让人们结成一个团队，彼此关心，为患者最大的利益服务。如果让人们以帮助患者为共同目标，相互尊重、相互合作，那么文化就会发生改变。若没有这种重大的文化变革，我们的努力便是竹篮打水一场空。“携手合作”，是文化变革的战斗口号。它可以让一群特立独行、自行其是又互相猜忌的专业人员，组成一个真正致力于共同目标的团队。